Dichiarazione sostitutiva (artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
(se in forma associata costituita o costituenda deve essere compilata e sottoscritta da parte di tutti gli Enti componenti)
La/Il sottoscritta/o 	(cognome e nome)       nata/o a       prov. (     ) il (gg/mm/aaaa)       codice fiscale             	
domiciliato per la carica ove appresso nella sua qualità di (specificare)	     	
	(denominazione)      
con sede legale in (cap, comune, provincia)             (     )
indirizzo      
codice fiscale      
partita IVA      
e-mail      
PEC      
recapito telefonico       	
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di documenti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione lo scrivente decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata
Requisiti di ordine generale (selezionare il caso che ricorre)	
     	di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale e professionale a stipulare Convenzioni con la Pubblica Amministrazione, ai sensi della vigente disciplina in materia di contratti pubblici	
     	che non sussiste, a proprio carico, alcuna condizione ostativa prevista dalla legislazione antimafia	
     	di essere in regola con i versamenti dei contributi e di avere aperte le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
-	INPS: sede di       matricola n.      
-	INAIL: sede di       matricola n.      
-	Altro: sede di       matricola n.      	
oppure	
     	di non avere aperta alcuna posizione contributiva ed assicurativa per i seguenti motivi:
-	      assenza di personale dipendente
-	      altro (specificare)      	
     	che le Amministrazioni competenti per il reperimento delle informazioni dei dati richiesti sono:
-	Procura di      
-	Prefettura di      
-	Tribunale di      
-	Agenzia delle Entrate di      
-	Altro (specificare)      	
Requisiti costitutivi (selezionare il caso che ricorre)	
     	di essere iscritto al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (RUNTS), di cui all’art. 45 del D.Lgs. n. 117/2017	
     	(per le imprese sociali) di essere iscritto al Registro delle imprese	
     	di essere iscritto al Coni per la disciplina (specificare)      	
     	di essere iscritto al Registro nazionale delle attività sportive dilettantistiche (RAS)	
     	Albo delle Associazioni Sportive del Comune di Chioggia 	
     	che il proprio Atto costitutivo e/o Statuto, prevede il perseguimento di finalità e/o svolgimento di attività coerenti con l’oggetto dell’Avviso a cui si concorre 	
Requisiti tecnico-professionali (selezionare il caso che ricorre)	
     	pregressa esperienza nell’organizzazione e realizzazione di attività rivolte alla cittadinanza nella città di Chioggia	
     	di essere in regola con le polizze assicurative degli operatori e volontari coinvolti: infortuni e malattie connessi allo svolgimento delle attività stesse nonché responsabilità civile verso terzi e verso prestatori d’opera per tutto il periodo di svolgimento delle attività oggetto dell’Avviso a cui si concorre	
     	di rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali come previsto dal Regolamento U.E. n.679/2016 e ss.mm.ii (GDPR Regolamento generale sulla protezione dei dati)	
DICHIARA inoltre
-	di manlevare sin d’ora l’Amministrazione procedente da eventuali responsabilità correlate alla partecipazione all’Avviso, anche in relazione alla proprietà intellettuale materiale ed alla documentazione eventualmente prodotta in quella sede;
-	di rinunciare ad ogni pretesa in relazione alla proprietà intellettuale del materiale e della documentazione prodotta per l’Avviso;
-	di impegnarsi a garantire la riservatezza in ordine alle informazioni, alla documentazione e a quant’altro venga a conoscenza nel corso del procedimento di convenzione.

Luogo      , data (gg/mm/aaaa)      	Nominativo/ruolo del/i firmatario/i      

ALLEGATI
      copia fotostatica del documento di identità del/i sottoscrittore/i